Descripción
Puede ser una enfermera excelente en el ámbito clínico y aun así no lograr demostrar que es una enfermera excelente si su documentación es inadecuada.
Habiendo trabajado en una variedad de entornos de hospitalización y ambulatorios, entiendo los obstáculos que enfrentan las enfermeras. Simplemente no hay tiempo, ni las enfermeras tienen la energía mental para documentar meticulosamente cada pequeña cosa además del resto de su lista de tareas pendientes. Esa es una de las razones por las que me apasionó la educación sobre documentación. No tiene por qué ser un desafío abrumador e interminable registrar exhaustivamente con la esperanza de ingresar suficientes datos en el historial para defenderse un día. Más bien, aprovechar los datos más críticos, saber cómo formatear las notas y exactamente qué decir, y cuándo dedicar cinco minutos a volcar información en el historial pueden ser habilidades aprendidas que hacen que la documentación sea más rápida, fácil y menos estresante, al tiempo que se defiende mejor sus acciones.-
La importancia de la documentación y la superación de obstáculos
- Propósito(s) de la documentación
- Registro defensivo
- Obstáculos que afectan la calidad del historial médico
- Superación de obstáculos
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Responsabilidades legales de la enfermera
- Deberes de la enfermera
- Leyes de práctica de enfermería
- Deberes del hospital
- Política hospitalaria vs. Regulaciones de la Junta Estatal de Enfermería
- Prudencia razonable
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Falta de cumplimiento (documentación) de responsabilidades
- Cumplimiento de responsabilidades vs. Documentación de responsabilidades
- ¿Qué pasa si no se cumplen las responsabilidades?
- Los errores ocurren
- Seguro de responsabilidad profesional
- Negligencia profesional
- Negligencia médica
- Actuar con malicia
- Fraude
- ¿Qué sucede cuando una enfermera es acusada de negligencia profesional?
- Qué hacer si recibe una notificación de reclamo
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Errores comunes de registro y cómo evitarlos
- Los errores más comunes
- Registro por excepción y registro para capturar datos mínimos
- "Pero siempre he registrado de esta manera, y nada malo ha pasado todavía..."
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Lo que debe registrar
- Cómo y qué registrar
- Listas de verificación rápidas de registro
- ¿Qué es un tiempo oportuno?
- Documentación de evaluaciones
- Criterios de evaluación focalizada de muestra
- Compartir la responsabilidad
- Modificación de datos electrónicos
- Abreviaturas
- Órdenes permanentes
- Puntuaciones y escalas de sistemas de alerta temprana
- Consentimiento informado
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Circunstancias especiales
- Registro en papel
- Redacción de un informe de incidente
- Paciente que se va AMA
- Paciente que amenaza con demandarle
- Identificación de las pertenencias del paciente
- Otro miembro del equipo no está documentando correctamente
- Restricciones
- Equipo defectuoso
- Abuso sospechado
- Paciente que solicita ver su HME en la computadora del hospital
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Notas narrativas
- Cuándo y cómo escribir notas
- ¿Una nota o varias notas?
- Notas narrativas diarias
- Ejemplos de notas comunes escritas según sea necesario
- Cómo titular las notas narrativas
- Cómo formatear las notas
- Uso de nombres de pacientes en las notas
- Duración de las notas
- Crear una plantilla
- Consejos para reducir el estrés al registrar
- BONUS: Cómo registro en un turno "típico"
Soy Andrea, RN-MSN. Perfeccionar mi propia documentación y trabajar para encontrar pautas concretas para compartir con mis compañeras enfermeras se ha convertido en mi pasión. A medida que adquiría más conocimientos e investigaba los rincones polvorientos y olvidados de Internet en busca de prácticas basadas en evidencia y estudios de casos oscuros, convertirme en una experta en documentación de enfermería encendió una chispa porque compartir esta información ayuda a empoderar a las enfermeras para que comprendan exactamente qué debe aparecer en los historiales de sus pacientes, dónde, cuándo debe ingresarse y cómo debe redactarse.
Autor: Lena Empyema
Editorial: Publicado de forma independiente
Publicado: 11/08/2021
Páginas: 176
Tipo de encuadernación: Tapa blanda
Peso: 0.54 libras
Tamaño: 9.00 alto x 6.00 ancho x 0.38 profundidad
ISBN13: 9798548570581
Categorías BISAC:
- Medicina | Historia clínica y registros médicos
Este título no es retornable